各種診断書等の作成について
診断書・証明書等は、患者さんの大切な個人情報となりますので、お申し込み・お受け取りにつきましては、患者さんご本人であることを確認した上で承ります。
患者さんご本人以外（ご家族を含めて代理人）の方が請求される場合には、患者さんからの委任状が必要となります。
受付当日に委任状が記載できない場合、受け取り時に必ず記入済みの委任状をお持ちください。
必要書類
《患者さんご本人が請求される場合》
①本人確認書類（以下のとおり）
マイナンバーカード、運転免許証、写真付身分証明証、パスポート、健康保険証など
氏名・住所・生年月日等の記載のあるもの
《患者さんご本人以外の代理人の方が請求される場合》
①本人確認書類（以下のとおり）
◎1点で確認出来る書類
マイナンバーカード、運転免許証、写真付身分証明証、パスポート、身体障害者手帳、
在留カード、住民基本台帳カード（写真付き）、養育手帳など
◎2点以上の確認が必要となる書類
被保険者証、国民年金手帳、印鑑登録証明、金融機関の預金通帳やキャッシュカード、
写真付き学生証、基礎年金番号通知書、児童扶養手当証書など
②患者さんご本人が署名された委任状
委任状
受け取り
・受け取りの際は、「書類受付票」の控えを必ずお持ち下さい。
・受け取り場所 外来棟「外来受付」
・受け取り時間 月～金 8：30～17：15（祝祭日・年末年始除く）
・平日時間内に来院出来ない場合は、平日の業務時間内に書類係までご連絡下さい。
その他注意事項
・書類は医師が診察や手術等の時間以外を利用して作成するため、申し込み日から
2～3週間程度期間を要しますのでご了承下さい。
・長期間を経過しても受け取りがない書類は（2～3カ月）、
管理上破棄させていただきます。
・患者さんが18歳以下の場合は委任状は必要ありませんが、
身分証明書の提示をお願いします。